Keret nélküli agyi radiológiai sebészet Talán áldás a betegek számára, sebészek


A Gamma Knife (GK) ikonnal kapcsolatos korai tapasztalatok – a keret nélküli sztereotaktikus radiosurgery (SRS) új formája – jelentős előrelépést jelenthetnek az agydaganat műtétében a betegek és a sebészek számára egyaránt.

Az Egyesült Államok Élelmezési és Gyógyszerészeti Igazgatósága (FDA) 2015-ben jóváhagyta a GK ikont. Ez a nem-invazív invazív megközelítés a GK radiosurgery (GKRS) számára nem követeli meg, hogy merev keretet rögzítsenek a beteg fejéhez fejbőrcsavarokkal annak immobilizálása érdekében.

A New York-i Columbia University Irving Orvosi Központ kutatói megosztották tapasztalataikat az intézményben kerete nélküli sugársebészeti modalitással kezelt első 100 beteg tapasztalatairól. Úgy találták, hogy az eszköz biztonságos és hatékony, miközben javítja a sebészek munkafolyamatait és lehetővé teszi több beteg kezelését.

"Ez az új Icon eszköz az első Gamma kés, amely nem követeli meg, hogy a beteget a Leksell G keretbe helyezzék." – mondta Michael B. Sisti, az időskorú író, MD. Medscape Medical News. "Ehelyett a [noninvasive] műanyag maszk, amelynek pontossága 0,5 mm, ami pontosan megegyezik a kerettel.

"De a beteg szempontjából ez csodás dolog. A szkennelést bármikor elvégezheti. Ez lehetővé teszi számunkra a tervezés megtervezését, amikor a beteg még nincs itt, ami jelentősen javítja a beteg tapasztalatait és az orvosok munkafolyamatait. "- mondta Sisti.

A tanulmányt online augusztus 2-án tették közzé Idegsebészeti.

A beteg szempontjából ez csoda dolog. A vizsgálatot bármikor elvégezheti. Ez azt is lehetővé teszi számunkra, hogy megtervezzük azt az esetet is, amikor a beteg még nincs itt, ami jelentősen javítja a beteg tapasztalatait és az orvosok munkafolyamatát.Michael B. Sisti, MD

Ötven éves technika

A kobalt-60 SRS-t Lars Leksell svéd idegsebész fejlesztette ki az 1960-as években. Bár a technika lehetővé teszi, hogy az idegsebészek fokozott sugárterápiát nyújtsanak az agyhoz nagy pontossággal, ehhez a merev sztereotaktikus keret egyidejű használata szükséges a beteg fejének rögzítéséhez.

A keretet csapokkal rögzítik a beteg koponyájára, hogy megakadályozzák a mozgást a kezelés alatt, és meghatározza a sztereotaktikus teret, így a gammasugarak pontosan elérik a kívánt célt.

Mégis hatalmas népszerűsége és hatékonysága ellenére a Leksell G kerettel történő immobilizálásnak számos hátránya van – jegyezte meg a kutatók. A csapok kényelmetlenek lehetnek, és néha szövődményeket okozhatnak, ideértve a fertőzést és a behelyezés helyén tartós fájdalmat.

Sőt, a keret invazív jellege nagyrészt megakadályozza a sebészeket abban, hogy multisession szekcionált frakcionált radiosurgeryt végezzenek.

Az új GK Icon eszköz nem igényel rögzített keretet. Ez magában foglalja a fedélzeti kúpos gerendás számítógépes tomográfia (CBCT) szkennert és egy infravörös infravörös mozgáskezelő rendszert.

Ezek a kiegészítések megkönnyítik a hőre lágyuló maszk használatát az immobilizálás elérése érdekében, amely lehetővé teszi a képalkotás és a tervezés előzetes elvégzését, valamint a kezelések korszerűsítését. A maszk a többszekcionális frakcionált sugársebészetnek is alkalmas.

Ezen előrelépések ellenére nagyon kevés adat áll rendelkezésre a keret nélküli GKSR-kezeléssel kezelt betegekről – állítják a szerzők.

"A Gamma Knife közösség nagyon szorosan kapcsolódik az 50 év hihetetlen munkájához, amelyet a Leksell G kerettel végeztek el" – mondta Sisti. "És nehéz legyőzni ezeket az eredményeket. De most van valami új, ami javíthatja mind a beteg, mind az orvos tapasztalatait.

"Tehát valakinek először be kell lépnie, össze kell gyűjtenie az adatokat, és meg kell osztania a tapasztalatait. Ezt itt csináljuk. Ebben a cikkben az első 100 kezelt betegről számolunk be" – mondta.

Az eséssorozatok tartalmazzák az intézményben kezelt első 100 beteget, keret nélkül, 2017. április és 2018. február között.

A résztvevőket multidiszciplináris csoporttal folytatott konzultációt követően választották ki a GKRS-hez. A legtöbb esetben a betegek kerete nélküli lehetőséget kaptak, néhány kivételtől eltekintve:

  • <1 cm áttétek és / vagy áttétek ékesszóló területeken, például az agytörzsön vagy a motoros / szenzoros kéregnél.

  • Kezelések, amelyeknél a vényköteles adagokat igényel> 21 Gy.

  • Azok a betegek, akik az orvos alapos vizsgálatát követően nem tudnak megbízhatóan maradni hőre lágyuló maszkban.

Semmi probléma

A klinikusok különféle betegeket is fontolóra vettek a frakcionált (3-5 frakció) GKSR kimutatására. Ide tartoznak az egyének nagy agyi metasztázisai vagy üregei> 2,5-3 cm, vestibularis schwannomák a cochlea közelében, valamint korábban besugárzott betegek, akiknek visszatérő gliómái vannak.

A keret nélküli technika megtervezéséhez a képalkotást MRI segítségével végezzük, 1 mm-es, vékony szeletű, térfogati, axiális képeket nyerve a C3 gerinctestig. A képeket a tervező szoftverbe importálják, és meghatározzák a fejbőr határát.

A keret nélküli technika hőre lágyuló maszkot használ, amelyet melegítünk, majd a beteg arcára öntünk. Miután a betegeket immobilizálták, a CBCT karot leeresztik a helyzetbe, és egy referencia CBCT-t végeznek a kiindulási sztereotaktikus tér meghatározása céljából.

Ezt a referencia CBCT-t ezután beépítik a tervezési szoftverbe, majd az adag eloszlását újra kiszámítják és szükség esetén módosítják a tervet. A második CBCT lehetővé teszi a kezelés előtti lokalizációt. Az új adaptált 3D eloszlási és dózis-térfogat-hisztogramok áttekintése és jóváhagyása után a kezelés megtörténik.

Noha a betegeknek csak egy CBCT-re van szükségük a lokalizációhoz a későbbi multifrakciós kezelésekben, alkalmanként a maszkok összehúzódása következik be, és újabb létrehozást igényel – jegyezte meg a kutatók. Az ilyen esetekre általában új referencia-CBCT és a kezelés előtti lokalizációs CBCT szükséges.

A kezelés alatt a beteget minden nap megvizsgálják mind a sugárterápiás onkológus, mind a szakorvos. A kezelés után egy nappal telefonhívást kapnak, hogy felmérjék a lehetséges mellékhatásokat. A betegek az egyedi körülményeknek megfelelően rendszeresen kezelik a kezelés utáni fizikai vizsgálatot és diagnosztikai képalkotást.

A sorozatba bevont betegek átlagos életkora 67 év volt; 19 beteg korábban kapott sztereotaktikus sugársebészeti műtétet. A metasztázisok leggyakoribb primer malignitása a nem kissejtes tüdőrák (n = 18 beteg; 43%), majd az emlőrák (n = 5; 12%) és a melanoma (n = 3; 7%). A leggyakoribb nem metasztatikus elváltozások a meningiómák (n = 26), a vestibularis schwannomák (n = 16) és a magas fokú gliomák (n = 9).

A betegek pontosan 50% -át kezelték egyetlen frakcióban, 19% -ot három napi frakcióban és 31% -ot öt napi frakcióban. A kezelési idő mediánja 17,7 perc (tartomány: 5,8-61,7 perc). Összesen 13 betegnek megismételte a GKRS-t, összesen 14 lézió kezelésére.

A kutatókat arra buzdították, hogy azt találják, hogy az első kezelés előtti CBCT kezdeti eltolódása kicsi volt, mivel a betegek immobilizálódtak a hőre lágyuló maszkban.

A multifrakciós sémákban a későbbi CBCT-k valamivel nagyobb eltolódásokkal fordultak elő a sztereotaktikus térben történő regisztrációhoz. Összességében 31 betegnek egynél több lokalizációs CBCT-je volt, beleértve a referencia vizsgálatot is. A CBCT megismétlésének általános okai a mozgás, a szünetet igénylő betegek vagy a kezelési helyzetet nem toleráló betegek.

Ötven betegnél volt nyomonkövetési MR, miután a kezelést 104 napos medián nyomon követéssel fejezték be. Kilenc metasztázisos betegben és hét magas fokú gliómában szenvedő betegben tizenhat helyi visszatérést észleltek. A nyers középidő a keret nélküli sugársebészet és a visszatérés között 120 nap (tartomány: 85-314 nap).

Végül 19 betegnél dokumentált mellékhatások voltak, amelyek valószínűleg a GKRS-hez vagy a kombinált műtéthez és a műtét utáni GKRS-hez vezethetők be. Ez magában foglalta nyolc, 1. fokozatú fáradtsággal szenvedő beteget, egyet 1. fokozatú hányingergel, négyet 1/2 fokozatú fejfájással, három 1/2 fokú rohamokkal, egyet 2-es fokozatú amnéziával, kettőt 2. fokozatú izomgyengeséggel, egyet egy 3. fokozatú izomgyengeséggel, az egyik 3. fokozatú agyödémával, egy pedig 4. fokozatú intrakraniális vérzéssel és 4. fokozatú encephalitiszel jár.

"Alapvetően ezen betegek egyikében sem volt olyan kérdésünk, hogy mit tekintünk negatív mellékhatásnak. Kezelésük óta követtem ezeket a betegeket, és senkinek nincs kérdése" – mondta Sisti.

A keret nélküli technika két elsődleges előnyt kínál – jobb munkafolyamatot és a frakcionálás miatt megnövekedett számú GKRS-kezelésre jogosult beteget – mondta Sisti Medscape Medical News.

A merev Leksell G keret használatakor a műtéti eljárás általában kora reggel kezdődik, és hajlamos a váratlan zavarokra és a jelentős késésekre. Másrészről, a keret nélküli technika lehetővé teszi az ütemezés rugalmasságát, amely javította a GKRS csomag munkafolyamatát, és növelte a betegek kényelmét és kényelmét – mondta.

"Orvos szempontjából ennek valódi előnye, hogy lehetővé teszi számunkra, hogy sokkal többet tegyünk, mint eddig valaha. A maszk véleményünk szerint lehetővé teszi a nagyobb léziók biztonságosabb kezelését nagyobb sugárzással. Tehát hatalmasnak érezzük ezt. kibővíti a radiológiai sebészet indikációit "- mondta Sisti.

Végül a kutatók megállapították, hogy a keret nélküli rendszer növeli a betegek kényelmét és biztonságát, kiküszöböli a merev kerettel kapcsolatos kockázatokat, ideértve a tű-fertőzést, hegesedést, zsibbadást és fájdalmat.

"Gondoljon rá a beteg szempontjából. Nem kapnak preoperatív tesztet, semmilyen gyógyszert, sem nyugtatást. Csak bejönnek, majd távoznak. Szeretem az Ikonot, és azt hiszem, hogy ez remekül fog működni. Eddig kiváló eredményeink voltak. "- mondta Sisti.

"Nem optimális megoldás"

Kommentáljuk a Medscape Medical NewsDr. Dade Lunsford, MD, aki nem vett részt a vizsgálatban, azt állította, hogy a keret nélküli technológia "jelentős lehetőséget" jelent a megfelelően kiválasztott betegek számára.

"Véleményem szerint ez nem az optimális megoldás azon betegek túlnyomó többségének, akiknek a Gamma Knife radiosurgery a megfelelő eszköz" – mondta Lunsford, a Lars Leksell professzor és a Pittsburghi Egyetem Neurológiai Sebészeti Tanszékének tisztelt professzora. Pennsylvania.

"Tapasztalataink szerint az Ikon optimális az agydaganatokban, áttétes rákban vagy primer rákban szenvedő betegek számára, és egyes betegek esetében ez megváltoztatja a munkafolyamatot, ahogy Sisti és csapata írják a cikkükben."

Ennek ellenére Lunsford megjegyezte, hogy a Columbia csapat úgy döntött, hogy a technológiát olyan indikációkhoz használja, amelyekhez még nem kényelmes.

"Nagyon ritka esetek kivételével, a koponyaalapú daganatokat nem kezeljük multi-session sugárzással, az Icon használatával. A maszk megbízhatóságának szempontjából is jelentős korlátozások vannak, és sok betegnél rosszul tolerálható, különösen, ha a betegnek bármilyen aggálya van klaustrofóbiához.

"A keret alapú technikához képest, ahol a betegeket könnyen megnyugtathatjuk, nagyon óvatosnak kell lennünk a maszk alapú rendszerrel történő betegmozgás szempontjából" – mondta Lunsford.

Végül Lunsford megjegyezte, hogy a jelenlegi tanulmány nem nyújt semmilyen adatot a keret nélküli megközelítés utáni eredményekről. "Ez egy szép összefoglaló, de nem határozza meg, mi történt ezekkel a betegekkel az eljárás után" – mondta. "És a mezőre, amelyre összpontosítania kell, nem a technológia, hanem a hosszú távú eredmények. Javítottuk-e a kockázatot, miközben megpróbáljuk a beteget kényelmesebbé tenni? Javítottuk-e a daganatok kezelését és a reakciót?"

A Sisti számára azonban ez a technológia mind a szolgáltató, mind a beteg számára egyaránt hasznot hozott. "Ha azt mondaná nekem, amikor 1988-ban elkezdtem ezt csinálni, hogy megengedném, hogy a betegek metróba kerüljenek és az idegsebészet után visszamenjenek dolgozni, nevettem volna az arcodban" – mondta. "De ez csak azt mutatja, hogy a technológia mindent forradalmasított."

"Csakúgy, mint bármi más, a gyógyászatban, ott visszatérés lesz" – tette hozzá Sisti. "És nem vitathatja a Gamma kés kiváló eredményeit a Leksell G kerettel és egy kezeléssel; az eredmények elképesztőek."

Sisti és Lunsford nem jelentettek releváns pénzügyi kapcsolatokat.

Idegsebészeti. Online közzététel 2019. augusztus 2-án. Teljes szöveg

További Medscape Neurology hírekhez csatlakozzon hozzánk a Facebookon és a Twitter