A kaliforniai meglepetés-számlázási törvény csökkenti a hálózaton belüli kifizetéseket: Tanulmány


A kaliforniai meglepő számlázás politikája csökkenti a díjakat, nem csak a hálózaton kívüli orvosok számára, hanem a hálózaton belüli orvosok számára is – mutat egy új tanulmány.

A kaliforniai állambeli törvény – a 72. számú közgyűlési törvényjavaslat -, amelyet 2017-ben fogadtak el a fogyasztók védelme érdekében, bizonyos orvosokat arra motivál, hogy nagyobb csoportokat alakítsanak ki, hogy az egészségügyi tervekkel helyreállítsák tőkeáttételüket, a tanulmány szerint, amelyet online augusztus 5-én tettek közzé American Journal of Managed Care.

Ezek a jelentett hatások valószínűleg lőszert biztosítanak a jelenleg a Kongresszusban folyamatban lévő meglepetés-számlázási intézkedések egyik ellenzőjéhez. Az Egészségügyi, Oktatási, Munkaügyi és Nyugdíjügyi Szenátus Bizottság (HELP) nemrégiben jóváhagyott egy kétpárti törvényjavaslatot, amely a hálózaton kívüli orvosok számára a szolgáltatásaiért igénybe vehető összeget a hálózaton belüli szolgáltatóknak fizetett medián összegre korlátozza. a régió szerint Hegy.

A kórházi és orvosszövetkezetek ezt a jogszabályt az árellenőrzés egyik formájaként alkalmazták, amely túl sok tárgyalási jogkört biztosít a biztosítók számára.

Két másik törvényjavaslat, az egyik a Házban, a másik a Szenátusban lehetővé tenné az orvosoknak, hogy fellebbezzék az általános díj befizetését egy független bíróhoz. Ez a megközelítés népszerűbb a szolgáltatók körében, mint a Szenátus HELP intézkedése.

A kaliforniai AB-72 törvény szerint a biztosító a hálózaton kívüli szolgáltatókat a fizető helyi szerződéses átalányában vagy a Medicare szolgáltatási díjának 125% -ában fizeti ki, attól függően, hogy melyik nagyobb. A szolgáltató nem számlázhatja a betegeket az említett általános díj és a szokásos tarifa közötti különbségre, ha a beteg írásban nem jelezte, hogy hajlandó fizetni a magasabb összeget.

A jogszabályok azonban független vitarendezési eljárást hoznak létre, amely lehetővé teszi a nem szerződéses szolgáltató számára, hogy fellebbezzen a követelés-kifizetési vitában.

Az AB-72 csak a sürgősségi szolgáltatásokra vonatkozik; egy másik állami törvény tiltja a hálózaton kívüli szolgáltatók egyenlegszámlázását, akik vészhelyzet esetén kezelik a betegeket. Ezen túlmenően az AB-72 csak a teljesen biztosított tervekkel fedezi a kifizetéseket. Az önbiztosított terveket a szövetségi munkavállalói nyugdíjbiztosítási törvény szabályozza, és ezekre nem vonatkozik állami szabályozás.

Alkupozíciók

A tanulmány szerzője, Erin L. Duffy, PhD, MPH, a nonprofit közrendi gondolkodóközpont RAND Corporation, 28 embert interjút készített az AB-72 hatásáról. Ezekbe az egyénekbe beletartoztak a szakértők, az érdekképviseleti szervezetek és a szakmai egyesületek képviselői, valamint az orvoscsoportok, kórházak és egészségbiztosítók vezetői.

Az AB-72-hez hasonló törvény hiányában a Duffy megjegyzi, hogy az orvosok és a fizetők megbeszélik az árakat, és a végleges megállapodás tükrözi relatív tőkeáttételüket. A fizetők tőkeáttételét befolyásolhatják a piaci részesedés és az állami előírások, ideértve a hálózat megfelelőségére vonatkozó követelményeket is. Az orvosok és a kórházak piaci részesedése és jó hírneve alkupozíciót jelent számukra.

Ha az orvosok és a fizetők nem tudnak megállapodásra jutni, az orvosok a szokásos díjszabás alapján számlázják a fizető félre, majd egyenleget számláznak a betegre az egészségügyi terv által nem lefedett összegért. Amikor a jogszabályok előírják a hálózaton kívüli fizetési standard alkalmazását, amint azt az AB-72 előírja, ez lesz az orvos ára a hálózaton kívüli szolgáltatásokért.

Ha a szokásos ár magasabb, mint a meglévő tárgyaláson belüli ár, az orvosok ösztönzik a biztosítási hálózat elhagyását. Ha a hálózaton kívüli általános fizetés alacsonyabb, mint az egyeztetett tarifák, a fizetők nyomást gyakorolhatnak a szolgáltatókra az alacsonyabb tarifák elfogadására vagy a szerződések felmondására.

Az aneszteziológiai, radiológiai és ortopédiai orvosok "az AB-72 törvénybe történő átültetése óta példátlanul csökkentek a fizető személyek által kínált kamatlábak és kevesebb szerződési érdeklődés" – írja Duffy.

Hozzáteszi: "Egyes orvosok bevételei az AB-72 szerint csökkentek [out-of-network] fizetési színvonal, és sok aggodalomra ad okot a hosszú távú bérek stagnálása. "

Ez a dinamika vonatkozik a kórházban dolgozókra és a független csoportokra is – az egyik oka annak, hogy a kórházak ellenezték a Szenátus jogszabályait.

Az AB-72 más nem kívánt következményeket okozott – írja Duffy. Egyes kórházi orvosok azt mondják, hogy szándékoznak egyesülni más gyakorlatokkal, és kizárólag az intézményekkel kötnek szerződéseket, hogy visszanyerjék az egészségügyi tervek feletti befolyást.

A kaliforniai törvény a szakemberek sürgősségi ügyeleti konzultációira is vonatkozik. Ezek az orvosok hozzászoktak ahhoz, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatásokért teljes díjat számlítsanak ki – jegyzi meg Duffy. Most, hogy csökkentették kifizetéseiket, néhány sebész kiesett a kórház hívólistájáról, és más szakemberek megtagadták a nemkívánatos műszakok elvégzését.

Az MGMA nézete

A szenátus HELP-törvényjavaslatának megközelítése, amely bizonyos értelemben hasonlít a kaliforniai törvényhez, alacsonyabb fizetéseket eredményezne az orvosok számára, függetlenül attól, hogy hálózatban vannak-e vagy sem, – mondta Anders Gilberg, az orvosi kormányzati ügyekért felelős alelnök Csoportkezelő Egyesület (MGMA), mondta Medscape Medical News.

"Gördülő lassú hanyatlás lenne" – mondta. – Mert a törvényjavaslat a hálózaton kívüli fizetést a tárgyalt tarifák mediánjára állítja. Bármely meglévő szerződéssel rendelkező terv a medián alatti újratárgyalást folytatna. , amelyet idővel újra kiszámítanának, és a medián meglehetősen gyorsan leesik. "

Ezenkívül azt mondta, hogy a hálózaton kívüli gondozásra általános tarifák kivetése ösztönözni fogja azt a konszolidációt, amelyet Duffy ír a cikkében. "Tagjainkat rendkívül aggasztónak tartja, hogy ebben az esetben a kormány beavatkozása a fokozottabb konszolidációt támogató mérlegeket dönti el."

Az MGMA a Szenátus Súgó Bizottságának címzett levelében azt mondta: "Általában a kormánynak nem szabad rögzített összeget megállapítania a hálózaton kívüli szolgáltatásokért. A rögzített fizetési arány alááshatja a betegek hálózaton belüli ellátáshoz való hozzáférését, mivel az egészségügyi tervek kevésbé ösztönzik a hálózaton belüli klinikusok szerződését, ha megbízhatnak egy alapértelmezett hálózaton kívüli fizetési arányon. "

Ezzel szemben Gilberg dicsérte a hálózaton kívüli számlázásról szóló New York-i törvényt, amely az orvosok és a tervek közötti választottbíróságra szorul, amikor az utóbbi úgy gondolja, hogy az orvosok számlái túl magasak. Úgy tűnik, hogy ez a rendszer működik, és ez mindkét fél számára lehetőséget kínál a tárgyalásokra.

A Kaliforniai törvény hibája

Paul Ginsburg, PhD, az egészségpolitika professzora és a dél-kaliforniai Egyetem Schaeffer Egészségpolitikai és Gazdaságtudományi Központjának igazgatója, a Duffy-cikkben leírt váratlan következményeket a kaliforniai hálózaton kívüli számlázás hibájának tulajdonítja. törvény.

A probléma az, hogy az Állami Menedzsment Egészségügyi Minisztérium (DMHC) kiszámítja az átlagos szerződéses arányt a szolgáltatóknak folyósított kifizetések alapján. Másodlagosan, az egyes fizetők saját tarifáit használja, nem pedig a térségben található összes fizetési arány átlagát – mondta Medscape Medical News.

Ezek a jellemzők nagyobb ösztönzőt jelentenek a fizetők számára az alacsonyabb tarifákhoz azokban az esetekben, amikor az orvosoknál a szokásos mértéknél nagyobb fizetést fizettek az orvosok.

Ezzel szemben a tanulmány szerint az Állami Biztosítási Minisztérium, amely szabályozza azokat a fizetőket, akiket a DMHC nem alkalmaz, a biztosítóknak az inflációval kiigazított 2015. évi szerződéses kamatlábait használja a hálózaton kívüli fizetési szabvány kiszámításához. "Ez a megközelítés kevésbé tűnik alkalmasnak a hálózaton belüli arányok befolyásolására, vagy az orvosok konszolidációjának és a munkaerő instabilitásának kiváltására, amire az interjúalanyok beszámoltak ebben a tanulmányban" – írja Duffy.

Erre a következtetésre hivatkozva Ginsburg kijelentette, hogy a szenátus HELP-törvényjavaslata valószínűleg nem fog alacsonyabb összegeket fizetni a hálózaton belüli orvosok számára, vagy növeli a szolgáltatók konszolidációját, mivel olyan történelmi referenciaértéket használ, amely a piac összes fizetőjét magában foglalja. Valójában, mondta, valószínű, hogy a törvényjavaslat szerzői megtanultak a kaliforniai tapasztalatokból.

Ginsburg elmondta, hogy bár nem sokat tud a New York-i törvény hatásairól, azt gyanítja, hogy az az orvosok számára magasabb kifizetéseket eredményezett, mint a benchmarking megközelítés lenne, a paraméterek miatt, amelyeket ez a választottbírókra vet fel.

Am J Manag Care. Online közzététel 2019. augusztus 5-én. Teljes szöveg

Kövesse a Medscape-t a Facebookon, Twitter, Instagram és a YouTube